I. Introduction
Le dossier de soins est une composante fondamentale de la pratique infirmière, servant à documenter et à organiser la prise en charge d’un patient. En France, la loi n° 92-75 du 3 janvier 1992 oblige tous les établissements de santé, publics ou privés, de tenir un dossier de soins pour chaque patient accueilli.
II. Objectifs du Dossier de Soins
- Continuité des Soins : Le dossier de soins assure la transmission fluide et complète des informations entre les professionnels de santé, garantissant une prise en charge cohérente du patient.
- Sécurité du Patient : En enregistrant les antécédents médicaux, les allergies, les médicaments prescrits, et les interventions, le dossier de soins contribue à éviter les erreurs médicales et à assurer la sécurité du patient.
- Communication Interprofessionnelle : Il facilite la collaboration entre les différents membres de l’équipe de soins en fournissant un accès rapide aux informations pertinentes.
- Documentation de la Prise en Charge : Le dossier de soins enregistre toutes les étapes de la prise en charge infirmière, fournissant un historique complet des soins prodigués./fond
III. Éléments du Dossier de Soins
- Données Administratives : Nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale du patient.
- Données Médicales : Diagnostic, antécédents médicaux, traitements en cours.
- Données Infirmières : Évaluation initiale, objectifs de soins, plan de soins, évaluation continue.
- Données Paramédicales : Interventions d’autres professionnels de la santé.
- Données de Surveillance : Paramètres vitaux, résultats d’examens complémentaires.
- Données Médicamenteuses : Prescription médicale, administration des médicaments.
- Données de Sortie : Bilan de sortie, recommandations pour les soins à domicile.
⚠️ Le poids et la taille de départ sont importants à récolter afin d’avoir une traçabilité dans le temps, surtout dans le cas où un patient est à jeun et ne doit pas trop être en dénutrition.
IV. Principes de Rédaction
- Objectivité et Précision : Les informations doivent être impartiales et exactes pour une prise de décision éclairée.
- Chronologie des Événements : Les événements doivent être enregistrés dans l’ordre chronologique pour une traçabilité efficace.
- Vocabulaire Médical Approprié : L’utilisation de la terminologie médicale correcte est essentielle pour la compréhension entre les professionnels de santé.
- Respect de la Confidentialité : Les données du patient doivent être traitées avec confidentialité et conformément aux lois sur la protection des données.
V. Responsabilités de l’Infirmier
- L’infirmier est chargé de collecter, mettre à jour et transmettre les informations pertinentes dans le dossier de soins.
VI. Outils Informatiques et Électroniques
- Les logiciels de gestion de dossiers de soins sont utilisés pour faciliter la documentation et la recherche d’informations.
- La sécurité des données est cruciale pour prévenir les violations de la confidentialité.
💡 Quid du DPI ? La mise en place du Dossier Patient Informatisé (DPI) occasionne la transposition des documents papiers vers des documents au format électronique. Souvent encore aujourd’hui, les deux formats coexistent.
VII. Législation et Normes
- Le dossier de soins est un instrument de preuve qui a une valeur juridique.
- Le respect des règlements sur la protection des données est obligatoire.
- Conformité aux standards de qualité pour assurer des soins de haute qualité.
- Il existe des obligations pour compléter et mettre à jour le dossier de soins. Un dossier de soins vide ou incomplet est considéré comme une faute professionnelle et peut compromettre la sécurité du patient et la qualité des soins.
💡 Tous les professionnels de santé sont concernés par la tenue du dossier de soins.
VIII. Documents inclus dans le dossier de soins
La création et la gestion d’un dossier de soins incluent une liste de documents qui ciblent un besoin spécifique. Ces documents peuvent être sensiblement différents d’un établissement à un autre.
Voici une liste non exhaustive :
- Recueil de données
- Recueil de personne de confiance
- Transmission ciblée
- Macro-cibles d’entrée, intermédiaire et de sortie
- Évaluation de la douleur
- Score du risque nutritionnel simplifié
- Diagramme de soins
- Prescriptions spécifiques (examens, consulations, bilan)
- Fiche de surveillance des constantes
- Suivi des risques d’escarres
- Rapport de chute
- Dépôt de valeur
- Événement indésirable
Exemples de documents (crédit référentiel dossiers de soins Nimes 2011)
Recueil de données
Transmission ciblées
Évaluation de la douleur et de la stratégie thérapeutique
Prévention de l’escarre et score de Braden
📌 Résumé : Le dossier de soins joue un rôle vital dans la prestation de soins de qualité, en garantissant la continuité, la sécurité et la documentation de la prise en charge.
🔗 Source :
- https://www.chu-nimes.fr/docs/professionnels/referentiel_dossier_de_soins.pdf
- Cours U.E. 3.2 dossier de soins
