Maladies thrombo-emboliques veineuses (MTEV)

Définition de la thrombose veineuse ¹

Formation d’un caillot de sang (ou thrombus) au sein d’une veine, entravant la circulation sanguine. La maladie thrombo-embolique veineuse est fréquente et grave.

Ce caillot composé de plaquettes + globules rouges + fibrine se forme pour combler une brèche vasculaire lors d’une plaie. Il peut être pathologique et se former sous l’influence de la triade de Virchow :

1. Stase veineuse (immobilisation, grossesse, obésité)
2. Lésion paroi des vaisseaux (chirurgie, insuffisance veineuse et cardiaque, age, maladie inflammatoire digestive…)
3. Hypercoagulabilité (thrombophilie)

💡 Il est plus usuel d’utiliser le terme thrombose veineuse que Phlébite même si son usage est encore largement visible.

⚠️ La thrombose veineuse concerne majoritairement les membres inférieurs. Si membres supérieurs, l’étiologie est traumatique

Types de thrombose veineuse

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Elle peut être totalement asymptomatique. En cas de symptômes :

• Douleur plus ou moins violente et spontanée ressentie sur le trajet veineux
• Majorée à la palpation
• Fièvre modérée (38°c)
• Tachycardie

L’examen clinique révèle un œdème qui “prend le godet” évoluant vers un œdème dur.

💡 50% des TVP provoquant des embolies pulmonaires sont asymptomatiques.

💡 “prendre le godet” : en appuyant sur l’œdème, il se forme une dépression qui persiste un instant.

Formes cliniques particulières de TVP

• Phlébite bleue (phlébite + ischémie) | URGENCE
• Phlébite du membre supérieur
• Thrombose pelvienne
• Thrombose veineuse cérébrale
• Thrombose veineuse digestive

• Phlébite du membre supérieur
• Thrombose pelvienne
• Thrombose veineuse cérébrale
• Thrombose veineuse digestive

💉 Préventions sur les MTEV en voyages aériens :
– Boire 1L/6h
– Se déplacer fréquemment
– Mouvements articulaires / musculaires fréquents des membres inférieurs
– Port de bas ou chaussettes de contention
– Porter des vêtements amples
– Éviter de croiser les jambes
– ATC si ATCD MTEV

Examens complémentaires principaux

Dosage de D-Dimères ²

Les D-dimères sont les produits de dégradation de la fibrine qui intervient lors de la fibrinolyse (dégradation de la fibrine), un mécanisme réactionnel à la formation de fibrine. La présence de fibrine indique qu’il y a eu activation de la coagulation et formation de caillot. En cas d’augmentation importante, il permet de suspecter la présence d’un caillot de sang ou thrombus.

Les D-Dimères sont donc dosés en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. Le résultat est positif si > 500 ng/ml (nanogrammes par millilitre).

⚠️ Le dosage des D-Dimères élimine une TVP aiguë si le résultat est négatif. Par contre, il existe de nombreux faux positifs, ce dosage n’étant pas spécifique au TVP.

Echo-doppler veineuse des membres inférieurs

Traitements curatifs

• Compression veineuse par contention
• Mobilisation et lever précoce
• Traitement anticoagulant (HBPM > AVK)

💡 Le traitement anticoagulant est d’éviter la grosseur du thrombus et non le délitement de ce dernier.

Diagnostic de la TVP

Embolie pulmonaire (EP) | URGENCE ³

Obstruction plus ou moins complète d’une artère ou d’une branche pulmonaire par un caillot sanguin.

Ce caillot provient d’une TVP majoritairement proximales et qui a migré dans la circulation sanguine pour atteindre d’abord le cœur, puis l’artère pulmonaire.

Le diagnostic clinique est souvent difficile mais la présence de facteurs favorisants aident à identifier une EP.

Signes cliniques

• Tachypnée (FR > 20/min) ou dyspnée
• Tachycardie (fréquence cardiaque > 100/min.)
• Douleur thoracique
• Hémoptysie (saignement extériorisée provenant des poumons du à un traumatisme des parois veineuses)
• Angoisse
• +/- malaise ou syncope
• +/- TVP cliniquement symptomatique
• Contexte évocateur : alitement, néoplasie, thrombophilie connue, chirurgie récente, post partum, voyage prolongé, plâtre…

Signes de gravité

• Signes d’insuff. Ventriculaire Droite (IVD) ⁴ : Surcharge du ventricule droit (VD) qui peine à expulser le sang vers les poumons. Le VD se dilate, se contracte moins bien et peut se décompenser, entraînant une baisse du débit cardiaque et une congestion des organes en amont.

• Pathologie cardiaque ou respiratoire
• Choc cardiogénique (le cœur ne peut plus pomper assez de sang pour les organes du corps)
• Marbrure
• Malaise/syncope
• Pouls paradoxal

Examens complémentaires

• Gaz du sang artériels
• Radiographie pulmonaire au lit de face
• ECG
• D-dimères
• Echo-doppler veineuses membres inférieurs
• Angio-scanner thoracique : visualiser les caillots dans les artères pulmonaires.
• Scintigraphie pulmonaire qui utilise un produit radioactif pour visualiser la ventilation et la circulation sanguine des poumons. ⁵
• Angiographie pulmonaire
• Echographie cardiaque : indispensable dans les EP graves.

Diagnostic de l’EP

Traitements curatifs

• Hospitalisation
• Repos strict au lit
• Perfusion
• Oxygénothérapie nasale
• Surveillance des constantes en continu
• Traitement anticoagulant curatif
  • HBPM > AVK
• Bas de contention si TVP
• 1er lève autorisé après 24h d’anticoagulants

Durée traitement anticoagulants pour MTEV

Traitements préventifs MTEV

• Evaluer le risque estimé de la MTEV.
• Surélévation des membres inférieurs.
• Mobilisation régulière des membres inférieurs (si alitement).
• Contention veineuse (si risque modéré à élevé).
• Traitement anticoagulant préventif (si risque modéré à élevé).
• Surveillance plaquettes (si héparine).

Évaluation clinique

L’évaluation clinique des MTEV se fait par le score de Wells en jugeant des facteurs prédisposants, des symptômes et signes cliniques ainsi que du diagnostic alternatif. L’évaluation du risque d’une MTEV est catégorisée en 3 niveaux :

📌 Résumé : La thrombose veineuse est la formation d’un caillot de sang dans une veine, qui peut bloquer la circulation sanguine et provoquer des complications graves, comme une embolie pulmonaire. La thrombose veineuse peut être due à la triade de Virchow, qui regroupe trois facteurs favorisants : la stase veineuse, la lésion de la paroi veineuse et l’hypercoagulabilité. Il existe deux types de thrombose veineuse : la thrombose veineuse superficielle (TVS), qui touche les veines sous la peau, et la thrombose veineuse profonde (TVP), qui touche les veines dans les muscles. La TVP est plus dangereuse que la TVS, car elle peut entraîner une embolie pulmonaire. La TVP se manifeste par une douleur, un gonflement et une difficulté à bouger le membre concerné, tandis que l’embolie pulmonaire se manifeste par une douleur thoracique, un essoufflement, une toux, une fièvre et un cœur rapide. La TVP se diagnostique par une échographie Doppler et un dosage des D-dimères, tandis que l’embolie pulmonaire se diagnostique par une scintigraphie pulmonaire, une angiographie ou un scanner. Le traitement des thromboses veineuses repose sur des anticoagulants, qui empêchent la formation de nouveaux caillots et la croissance des caillots existants, et parfois sur des thrombolytiques, qui dissolvent le caillot, ou sur une intervention chirurgicale, qui retire le caillot.

🔗 Sources :

1. https://www.vidal.fr/maladies/coeur-circulation-veines/thrombose-veineuse-phlebite.html
2. https://www.fiches-ide.fr/normes-biologiques/d-dimeres/
3. https://www.vidal.fr/maladies/coeur-circulation-veines/embolie-pulmonaire.html
4. https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2013/donnees/pdf/072_Laribi.pdf
5. https://www.ameli.fr/assure/sante/examen/imagerie-medicale/deroulement-scintigraphie

• cours IFSI sur les MTEV